面對復(fù)雜嚴(yán)峻的醫(yī)保基金監(jiān)管形勢，市醫(yī)保局通過三結(jié)合，深入推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管體系改革創(chuàng)新，形成醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，更好地維護(hù)醫(yī)保基金安全、合理、規(guī)范、高效使用，堅決守護(hù)好百姓“救命錢”“看病錢”。
一、點線面結(jié)合，推動多維監(jiān)管常態(tài)化
專項檢查為“點”，自查自糾為“線”，日常監(jiān)管為“面”，三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，推進(jìn)我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實。2023年至今，市醫(yī)保局與市醫(yī)保中心開展專項檢查7次，督導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾3次，并對我市31家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋檢查，追回違規(guī)支付醫(yī)保基金金額602.3萬元行政，處罰立案6宗。通過多維度監(jiān)管，不斷破除監(jiān)管痛點，解決難點，查找醫(yī)保基金使用風(fēng)險點，對發(fā)現(xiàn)問題及時處理，跟蹤問題整改落實情況，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報整改結(jié)果，確保監(jiān)管成果有效轉(zhuǎn)化。
二、現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)管常態(tài)化
醫(yī)保基金監(jiān)管涉及主體、環(huán)節(jié)眾多，現(xiàn)場檢查受限于諸多條件，覆蓋面有限，亟需運用新技術(shù)賦能，破解監(jiān)管死角局面。市醫(yī)保局結(jié)合日常監(jiān)管、常規(guī)稽核的臺賬資料，充分利用后臺智能監(jiān)管系統(tǒng)大數(shù)據(jù)和信息化手段，比對醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)及經(jīng)辦流程，挖掘疑點信息，實現(xiàn)對違規(guī)行為的精準(zhǔn)定位、定性、定量，織牢基金監(jiān)管防護(hù)網(wǎng)。2023年，市醫(yī)保局通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)并追回定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)保基金累計74.2萬元，切實維護(hù)了醫(yī)保基金的安全。
三、行政監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推動多元監(jiān)管常態(tài)化
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，打擊違法違規(guī)行為不僅要加強(qiáng)日常監(jiān)管，還要推動多元化監(jiān)管，形成部門聯(lián)動、社會參與的局面。一是凝聚工作合力，完善聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。市醫(yī)保局聯(lián)合檢察院、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計等部門，通過建立聯(lián)合檢查、聯(lián)席會議工作機(jī)制，打出部門聯(lián)合監(jiān)管“組合拳”。二是引入社會力量參與，開辟社會化監(jiān)管新格局。市醫(yī)保局積極引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管，夯實監(jiān)管力量；聘請3名同志擔(dān)任社會監(jiān)督員，對兩定機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等基金使用行為進(jìn)行監(jiān)督，筑牢基金的安全屏障；公開舉報電話、暢通舉報渠道，引導(dǎo)和鼓勵社會各界參與監(jiān)管，讓合理使用醫(yī)保基金成為全社會的共識。
面對醫(yī)保基金監(jiān)管的新形勢、新問題與新挑戰(zhàn)，市醫(yī)保局將繼續(xù)進(jìn)一步健全制度體系，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，提升監(jiān)管能力，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，堅決守住醫(yī)保基金的安全底線，護(hù)航醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
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