隨著醫(yī)療保障制度的不斷深化，醫(yī)保基金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，如何安全、高效、合理使用醫(yī)保基金已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。為適配新形勢(shì)下基金監(jiān)管的需求，我局積極探索并全面引入了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，依托大數(shù)據(jù)和人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)，構(gòu)建起一道“信息+人力”“線上+線下”相結(jié)合的醫(yī)保基金安全防線，顯著提升了醫(yī)保基金監(jiān)管的精準(zhǔn)性與高效性。
一、從“人工抽檢”到“智能全覆蓋”，審核模式實(shí)現(xiàn)跨越性升級(jí)
傳統(tǒng)的醫(yī)保審核主要依賴于人工抽查，面對(duì)海量的醫(yī)療單據(jù)和復(fù)雜的診療規(guī)則，往往陷入“大海撈針”的困境——不僅工作量巨大，更難以做到全面覆蓋，極易形成監(jiān)管盲區(qū)，無(wú)法及時(shí)排查醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)保智能審核系統(tǒng)使得醫(yī)保審核實(shí)現(xiàn)了跨越性的變革，該系統(tǒng)內(nèi)置豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和詳細(xì)的醫(yī)保政策規(guī)則庫(kù)，大力保障了醫(yī)保審核的專業(yè)性與合規(guī)性，且該系統(tǒng)擺脫了人工審核的局限性，能夠每天不間斷地對(duì)每一筆醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的自動(dòng)化篩查，大幅提高了審核工作的效率水平。
無(wú)論是門診費(fèi)用還是住院診療，智能審核系統(tǒng)都能夠快速對(duì)其進(jìn)行初步審核，識(shí)別出疑似不合理用藥、不合理診療、重復(fù)收費(fèi)或分解住院等違規(guī)行為。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得醫(yī)保審核實(shí)現(xiàn)了從“部分抽檢”向“全量審核”的根本性轉(zhuǎn)變，大大提升了醫(yī)保監(jiān)管的廣度和深度。
二、 從“事后糾正”到“事中干預(yù)”，醫(yī)保基金監(jiān)管邁向?qū)崟r(shí)化與精準(zhǔn)化
智能審核的核心優(yōu)勢(shì)不僅在于“快”，更在于“早介入”和“準(zhǔn)識(shí)別”。智能審核系統(tǒng)通過(guò)預(yù)設(shè)的規(guī)則和智能學(xué)習(xí)算法，能夠精準(zhǔn)定位問(wèn)題單據(jù)，并自動(dòng)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)出預(yù)警或?qū)徍艘蓡?wèn)，要求其進(jìn)行核實(shí)與反饋，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)“早發(fā)現(xiàn)、早溝通”。
這種審核模式使監(jiān)管的關(guān)口前移，將被動(dòng)的事后追責(zé)扭變?yōu)橹鲃?dòng)的事前提醒和事中干預(yù)。其價(jià)值體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是風(fēng)險(xiǎn)前置防控，能夠及時(shí)識(shí)別并糾正潛在違規(guī)行為，避免基金損失，保障醫(yī)保基金安全；二是主體規(guī)范引導(dǎo)，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供精準(zhǔn)的政策指引與行為預(yù)警，助力其更清晰地理解、更規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)保政策，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)行為的標(biāo)準(zhǔn)化、合理化，從根本上夯實(shí)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范發(fā)展的基礎(chǔ)。
三、 從“單一監(jiān)管”到“多方共贏”，構(gòu)筑醫(yī)保基金使用新生態(tài)
醫(yī)保智能審核的價(jià)值，絕非止于查處違規(guī)行為，而是以更長(zhǎng)遠(yuǎn)的視角，推動(dòng)構(gòu)建公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)保基金使用環(huán)境。
對(duì)于參保群眾而言，智能審核是守護(hù) “救命錢” 的堅(jiān)實(shí)屏障。它能有效遏制基金浪費(fèi)與濫用，確保每一分醫(yī)保基金都用在醫(yī)療保障的 “刀刃” 上，既保障了廣大患者的基本醫(yī)療需求，更筑牢了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性根基。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)而言，智能審核是規(guī)范其發(fā)展的 “反光鏡” 與 “助推器”。通過(guò)實(shí)時(shí)預(yù)警與合規(guī)指引，既能幫助機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正醫(yī)保基金使用行為中的偏差，強(qiáng)化內(nèi)部管理；更能引導(dǎo)其以合規(guī)為前提提升服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)健康、長(zhǎng)效發(fā)展。
對(duì)醫(yī)保管理部門而言，智能審核是提升監(jiān)管效能的 “工具箱” 與 “智慧腦”。它不僅大幅節(jié)約了人力成本，更讓監(jiān)管從 “粗放式” 轉(zhuǎn)向 “精準(zhǔn)化”，憑借數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)判斷，讓醫(yī)保基金監(jiān)管更科學(xué)、更精準(zhǔn)、更有力，為醫(yī)保基金的安全保駕護(hù)航。
四、下好監(jiān)管 “先手棋”，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的未來(lái)完善方向與工作展望
當(dāng)前，我局醫(yī)保智能審核系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定運(yùn)行，監(jiān)管成效顯著。從2023年至今，我局通過(guò)智能審核系統(tǒng)查處涉及違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 31家，涉及違規(guī)結(jié)算 6581人次，成功追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金共91.89萬(wàn)元，有力守住了醫(yī)保基金安全關(guān)口。未來(lái)，我們將繼續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能，深化大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，進(jìn)一步完善審核規(guī)則體系，提升智能識(shí)別的準(zhǔn)確度與靈敏度。同時(shí)，我們也將加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的政策培訓(xùn)和實(shí)操指導(dǎo)，增進(jìn)溝通與理解，凝聚共識(shí)，協(xié)同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“保命錢”，其安全穩(wěn)定運(yùn)行直接關(guān)系民生福祉。我局將持續(xù)推進(jìn)智能審核系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，以更嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、更實(shí)舉措堅(jiān)決筑牢基金安全防線，管好、用好每一分醫(yī)保基金，切實(shí)提升廣大參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。
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