織密內(nèi)部控制網(wǎng)絡(luò) 加強經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)
隨著國家醫(yī)療保障改革深入發(fā)展，統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦服務(wù)體系逐漸形成，同時對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理提出更高要求。我局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，始終堅持以人民為中心，不斷加強內(nèi)部控制，梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風(fēng)險點，持續(xù)建立健全內(nèi)部控制工作機制，提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范建設(shè)工作，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。?
一、強化制度建設(shè)，完善內(nèi)控機制
一是內(nèi)控管理“制度化”，從制度層面對內(nèi)控管理進(jìn)行規(guī)范。根據(jù)國家醫(yī)療保障內(nèi)部控制管理規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際情況，制定《開平市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程（試行）》，細(xì)化明確組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制和內(nèi)控監(jiān)督檢查等五個維度規(guī)程，建立一套科學(xué)系統(tǒng)的內(nèi)控管理體系，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，防范和化解運行風(fēng)險。二是風(fēng)控防范“機制化”，對醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行梳理，劃分風(fēng)險定級，對高風(fēng)險業(yè)務(wù)重點把控，及時給予風(fēng)險提示，規(guī)范經(jīng)辦行為；同時加強過程管理，實現(xiàn)各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)在依法依規(guī)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、相互制約、有效監(jiān)督下安全運行。三是日常監(jiān)督“規(guī)范化”，建立內(nèi)控檢查問題清單，制定整改臺賬，明確責(zé)任人和整改時限，從源頭上確保醫(yī)保基金規(guī)范管理。
二、調(diào)整組織架構(gòu)，強化內(nèi)控監(jiān)督
一是完善內(nèi)控體系。制定《開平市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心內(nèi)設(shè)機構(gòu)設(shè)置方案（試行）》，對市醫(yī)保中心內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員職責(zé)分工進(jìn)行調(diào)整，明確醫(yī)保中心六部門及行政服務(wù)中心前臺責(zé)任人，推進(jìn)工作落實，提升工作效能。根據(jù)經(jīng)辦業(yè)務(wù)設(shè)置和風(fēng)險等級，科學(xué)確定崗位職責(zé)，科學(xué)合理設(shè)置經(jīng)辦、初審、復(fù)核、審批崗位制約機制，形成崗位之間、部門之間互相監(jiān)督、相互制約的內(nèi)控體系。二是加強系統(tǒng)用戶權(quán)限管理。經(jīng)辦人員賬戶權(quán)限合理控制是內(nèi)控工作的重要內(nèi)容，定期梳理人員賬戶權(quán)限，及時停用離職、轉(zhuǎn)崗人員權(quán)限。本著崗位不相容和關(guān)鍵權(quán)限分離的原則，對于所有需要使用醫(yī)保信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位全部實施依崗申請、部門復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批、專人配置的層遞式權(quán)限配備法，合理配置人員崗位、角色，精準(zhǔn)控制工作人員業(yè)務(wù)經(jīng)辦權(quán)限。
三、加強經(jīng)辦體系建設(shè)，推動醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效
一是優(yōu)化服務(wù)流程。按照證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)的目標(biāo)，著力深化“減事項、減材料、減環(huán)節(jié)、減證照、減時限”改革，對醫(yī)保服務(wù)事項進(jìn)行全面梳理、精簡優(yōu)化、流程再造，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。如印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范開平市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)的通知》，規(guī)范醫(yī)療救助審核流程。目前，各鎮(zhèn)（街）醫(yī)療救助經(jīng)辦部門及市醫(yī)保中心正平穩(wěn)有序按照《通知》要求執(zhí)行，各職責(zé)崗位人員均按規(guī)定收取、核實申請資料，并按工作流程在規(guī)定的時限內(nèi)做好每個步驟的審批工作與交接工作。二是推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉。通過舉行醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武大賽、開展我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點20項經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、印發(fā)《開平市優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作實施方案》等方式持續(xù)深化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域“放管服”改革，致力打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”。目前我市16個鎮(zhèn)（街）公共服務(wù)中心均已設(shè)置醫(yī)保經(jīng)辦窗口并開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，讓群眾在家門口即可享受到基本醫(yī)療保險參保登記、在線繳費等20項高頻次醫(yī)保事項的快速辦理。
四、存在的問題和困難
（一）經(jīng)辦能力還需加強。一是隊伍人員和專業(yè)能力不夠強。全市各級醫(yī)保部門沒有專門的執(zhí)法編制和執(zhí)法隊伍，專門從事醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)的人員短缺，監(jiān)管力量不足。高素質(zhì)專業(yè)人員奇缺，法律、信息、醫(yī)藥學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)人才較少，復(fù)合型管理人才不多。在政策解讀、經(jīng)辦操作、監(jiān)督管理、信訪處置時常有瑕疵，經(jīng)辦隊伍的綜合素養(yǎng)急需提高。二是網(wǎng)絡(luò)陣地建設(shè)不完善。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)仍未實現(xiàn)全覆蓋，目前只下沉到各鎮(zhèn)（街），仍未構(gòu)建起“縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）”三級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。
（二）系統(tǒng)支撐有待完善。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在我市已全面上線啟用，但在推進(jìn)過程中，由于諸多原因，系統(tǒng)運行與經(jīng)辦業(yè)務(wù)需求存在一定差距，各項功能仍在不斷完善當(dāng)中。
五、下一步工作計劃
經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范建設(shè)工作在路上，下一步，我局將不斷夯實基礎(chǔ)，深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹落實黨的二十大精神，始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷采取更多惠民生、暖民心舉措，往經(jīng)辦更加簡化、管理更加細(xì)化、服務(wù)更加優(yōu)化、監(jiān)督更加強化的目標(biāo)努力，持續(xù)踔厲奮發(fā)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部控制高質(zhì)量發(fā)展。
（一）強化隊伍建設(shè)。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉。增強配齊醫(yī)保公共服務(wù)人員力量，加強人員隊伍培訓(xùn)，提升醫(yī)保經(jīng)辦隊伍服務(wù)水平。進(jìn)一步拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，完善醫(yī)保信息平臺功能，推動更多經(jīng)辦事項實現(xiàn)網(wǎng)上辦理。
（二）強化為民服務(wù)意識。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，研究解決目前我市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域“放管服”改革存在的問題，確保醫(yī)保惠民政策落實到位。全面提速服務(wù)效率“高效辦”,在減少材料，簡化審批環(huán)節(jié)，提高辦事效率方面下功夫，提供更便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
（三）完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。縱深推進(jìn)開平市粵港澳大灣區(qū)建設(shè)2024年重點攻堅工作任務(wù)清單，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系向村（社區(qū)）延伸，將高頻醫(yī)保服務(wù)事項下放至村（社區(qū)），原則上每個鎮(zhèn)（街）至少有1個村（社區(qū)）可為群眾開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
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